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      1. Personendaten

      Antragsteller:



      Leistungsempfänger:




      Mobilität:

      Hilfsmittel:

      Geistiger Zustand:

      Toilette:

      Hilfsmittel:

      Krankheiten:

      Ist ein Pflegedienst beauftragt?

      Wenn ja, soll/wird dieser weiterhin kommen?

      Regelmäßige Nachtarbeit:

      Ein-/Durchschlafen:

      Schlaf-Wach-Rhytmus gestört Nachtruhe:

      2. Angaben zum Haushalt

      Art des Haushaltes:



      Ist ein Zimmer für die Pflegerin vorhanden?:

      Zimmer


      3. Personalanforderungen

      Deutschkenntnisse

      Alter:

      egal Pflegeerfahrung:

      Kochkenntnisse:

      Geschlecht:

      Führerschein:

      * Pflichtfeld




      Füllen Sie den Fragebogen aus und senden Sie ihn uns

      BÜRO IN MANNHEIM

      Pflege Konik 24

      Lucyna Okroj

      Waldseestraße 2A

      68219 Mannheim

      BÜRO IN GŁOGÓW

      Centrum Językowe Konik

      Magdalena Kopacz

      ul.Okrężna 35B

      67-200 Głogów

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